Διαγνωστικός έλεγχος στις μυοκαρδιοπάθειες: γεφυρώνοντας το χάσμα μεταξύ κλινικών φαινοτύπων και τελικής διάγνωσης. Μια επίσημη θέση της Ομάδας Εργασίας της ESC για τις Μυοκαρδιακές και Περικαρδιακές Παθήσεις
Περίληψη
Το 2008, η Ομάδα Εργασίας της ESC για τις Μυοκαρδιακές και Περικαρδιακές Παθήσεις πρότεινε μια επικαιροποιημένη ταξινόμηση των μυοκαρδιοπαθειών που βασίζεται σε μορφολογικούς και λειτουργικούς φαινοτύπους και υποκατηγορίες οικογενούς/γενετικής και μη-οικογενούς/μη-γενετικής νόσου. Σε αυτή την επίσημη θέση, προτείνουμε ένα πλαίσιο για την κλινική προσέγγιση στη διάγνωση των μυοκαρδιοπαθειών, βασισμένο στην αναγνώριση διαγνωστικών «σημάτων κινδύνου» που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καθοδήγηση της ορθολογικής επιλογής εξειδικευμένων εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένης της γενετικής ανάλυσης. Η βασική υπόθεση είναι ότι η υιοθέτηση μιας νοοτροπίας ειδικής για τη μυοκαρδιοπάθεια, η οποία συνδυάζει τη συμβατική καρδιολογική εκτίμηση με μη-καρδιακές και μοριακές παραμέτρους, αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια και έτσι βελτιώνει τις συμβουλές και τη θεραπεία για τους ασθενείς και τις οικογένειες.
Εισαγωγή
Το 2008, η Ομάδα Εργασίας της ESC για τις Μυοκαρδιακές και Περικαρδιακές Παθήσεις πρότεινε μια επικαιροποιημένη ταξινόμηση των μυοκαρδιοπαθειών, η οποία σχεδιάστηκε για να ενσωματώσει την τρέχουσα και μελλοντική γνώση της μοριακής βάσης των παθήσεων του καρδιακού μυός στην καθημερινή κλινική πρακτική.1 Όντας κλινικά προσανατολισμένη, αυτή η ταξινόμηση βασίστηκε σε μορφολογικούς και λειτουργικούς φαινοτύπους και όχι σε υποτιθέμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Προτάθηκαν υποκατηγορίες οικογενούς/γενετικής και μη-οικογενούς/μη-γενετικής νόσου για να τονιστεί η σημασία των γενετικών μηχανισμών στις μυοκαρδιοπάθειες.
Σε αυτή την επίσημη θέση, συζητάμε τις επιπτώσεις αυτού του συστήματος ταξινόμησης για τις διαγνωστικές οδούς που πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη μυοκαρδιοπάθεια. Η βασική προϋπόθεση είναι ότι η υιοθέτηση μιας νοοτροπίας ειδικής για τη μυοκαρδιοπάθεια, η οποία συνδυάζει τη συμβατική καρδιολογική εκτίμηση με μη-καρδιακές και μοριακές παραμέτρους, αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια και βελτιώνει τις συμβουλές και τη θεραπεία για τους ασθενείς και τις οικογένειες. Ένα θεμελιώδες δόγμα αυτής της προσέγγισης είναι ότι η συστηματική αναζήτηση διαγνωστικών ενδείξεων ή «σημάτων κινδύνου» μπορεί να εντοπίσει συγκεκριμένες διαταραχές και να καθοδηγήσει την ορθολογική επιλογή διαγνωστικών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένης της μοριακής γενετικής ανάλυσης. Είναι σημαντικό ότι κάθε στάδιο της κλινικής πορείας, από το ιστορικό έως τις μοριακές εξετάσεις, έχει αξία — με άλλα λόγια, οι πιο τεχνολογικά εξελιγμένες (και ακριβές) εξετάσεις δεν είναι απαραίτητα οι πιο κατατοπιστικές.
Αυτή η δήλωση δεν προορίζεται να είναι ένα εξαντλητικό εγχειρίδιο όλων των πιθανών αιτιών παθήσεων του καρδιακού μυός, αλλά έχει σχεδιαστεί για να παρέχει ένα εννοιολογικό πρότυπο για τη διάγνωση των μυοκαρδιοπαθειών. Η εστίαση είναι κυρίως στις γενετικές μορφές μυοκαρδιοπάθειας, αλλά οι φλεγμονώδεις παθήσεις θα εξεταστούν σε μια προσεχή επίσημη θέση της ομάδας εργασίας. Η δομή του εγγράφου ακολουθεί την παραδοσιακή σταδιακή προσέγγιση του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης, της ηλεκτροκαρδιογραφίας και της καρδιακής απεικόνισης. Προτείνονται εξετάσεις που πρέπει να εκτελούνται ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς με υποψία πάθησης του καρδιακού μυός, μαζί με πιο εξειδικευμένες εξετάσεις και τις ενδείξεις τους. Αυτό το έγγραφο δεν εξετάζει ασθένειες που περιορίζονται αποκλειστικά σε νεογνά και βρέφη, αλλά αναφέρεται σε καταστάσεις που επηρεάζουν εφήβους και οι οποίες μπορούν να διαγνωστούν στην ενήλικη ζωή. Όποτε είναι δυνατόν, κάθε ένας από τους κύριους φαινοτύπους (δηλαδή, διατατική, υπερτροφική, περιοριστική και μυοκαρδιοπάθειες της δεξιάς κοιλίας) εξετάζεται ξεχωριστά.
Σκεπτικό για μια κλινική προσέγγιση εστιασμένη στις μυοκαρδιοπάθειες
Οι μυοκαρδιοπάθειες ορίζονται ως διαταραχές του μυοκαρδίου στις οποίες ο καρδιακός μυς είναι δομικά και λειτουργικά ανώμαλος, απουσία στεφανιαίας νόσου, υπέρτασης, βαλβιδοπάθειας και συγγενούς καρδιοπάθειας επαρκών για να εξηγήσουν την παρατηρούμενη μυοκαρδιακή ανωμαλία.1 Ταξινομούνται σε συγκεκριμένους μορφολογικούς και λειτουργικούς φαινοτύπους, με κάθε φαινότυπο να υποκατηγοριοποιείται σε γενετικές και μη γενετικές μορφές (γενετική σε αυτό το πλαίσιο αναφέρεται σε μεταλλάξεις ενός γονιδίου). Ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να εμφανιστούν για πρώτη φορά με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμίας (συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανακοπής), συγκοπής και θωρακικού άλγους, αλλά πολλοί διαγιγνώσκονται τυχαία ή κατά τη διάρκεια οικογενειακού ελέγχου. Μόλις γίνει μορφολογική διάγνωση, περαιτέρω έρευνες συχνά ακολουθούν πρωτόκολλο παρά υποθέσεις, αλλά αυτή η προσέγγιση μπορεί να αποτύχει να εντοπίσει έναν υποκείμενο μηχανισμό της νόσου. Σε αυτό το έγγραφο, προτείνουμε μια συμπληρωματική διαγνωστική στρατηγική που βασίζεται στην κατανόηση της πολύπλοκης αιτιολογίας και της κλινικής παρουσίασης των διαταραχών του καρδιακού μυός. Αυτή η προσέγγιση δεν συνεπάγεται απαραίτητα τη χρήση νέων ή ιδιαίτερα εξελιγμένων εξετάσεων, αλλά απαιτεί συνειδητή ανάλυση κάθε πτυχής του ατόμου και της οικογένειάς του, καθώς και μια ολοκληρωμένη πιθανολογική ερμηνεία των καρδιολογικών εξετάσεων. Οι λεπτομέρειες αυτού του σχήματος διαφέρουν σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό μεταξύ των μυοκαρδιοπαθειών, αλλά υπάρχουν ορισμένες κοινές αρχές: Αναγνωρίζουμε εξαρχής ότι πολλές συστάσεις και δηλώσεις σε αυτό το έγγραφο βασίζονται σε συναίνεση και όχι σε ισχυρή τεκμηρίωση, αλλά αυτό προορίζεται να είναι ένα ευέλικτο έγγραφο που μπορεί να προσαρμοστεί σε νέες γνώσεις καθώς αυτές αναδύονται.
- Η διαλεύκανση μιας συγκεκριμένης αιτίας για μια μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να επηρεάσει άμεσα τη διαχείριση των ασθενών και των συγγενών τους.
- Ορισμένες μυοκαρδιοπάθειες προκαλούνται από μεταλλάξεις ενός μόνο γονιδίου, ενώ άλλες εμφανίζουν οικογενή συσσωμάτωση ως αποτέλεσμα ενός σύνθετου γενετικού υποβάθρου και αλληλεπίδρασης με περιβαλλοντικούς παράγοντες.
- Τα διαγνωστικά κριτήρια σε οικογενείς διαταραχές μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των προγόνων και των συγγενών τους.
- Στο πλαίσιο μιας οικογενούς νόσου, οι πληροφορίες που παρέχονται από τους συγγενείς μπορούν να προσφέρουν διαγνωστικές ενδείξεις λόγω της μεταβλητής έκφρασης της νόσου.
- Η επανάλυση των κλινικών δεδομένων απαιτείται καθ’ όλη τη διάρκεια της διαγνωστικής διαδικασίας καθώς αναδύονται περαιτέρω πληροφορίες.
- Η προσέγγιση σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή ύποπτη μυοκαρδιοπάθεια θα πρέπει να είναι πολυεπιστημονική.
Κλινικό και οικογενειακό ιστορικό
Αν και ένας μη εστιασμένος διάλογος με τον ασθενή μπορεί να είναι απαραίτητος στην αρχική επαφή, αυτός δεν είναι ο βέλτιστος τρόπος για την επίτευξη διάγνωσης. Είναι προτιμότερη η συνειδητή διερεύνηση διαγνωστικών υποθέσεων· με άλλα λόγια, κάθε ερώτηση — όσο και αν είναι απρογραμμάτιστη — πρέπει να καθοδηγείται από υποθέσεις. Το πρώτο βήμα για την επίτευξη διάγνωσης είναι η εξέταση του προσωπικού και οικογενειακού ιστορικού του προσβεβλημένου ατόμου.
Η ηλικία κατά τη διάγνωση ή την πρώτη παρουσίαση είναι μια σημαντική ένδειξη για την αιτιολογία σε όλους τους υποτύπους μυοκαρδιοπάθειας. Σε νεογνά και βρέφη, για παράδειγμα, τα συγγενή σφάλματα του μεταβολισμού και τα συγγενή δυσμορφικά σύνδρομα είναι πολύ πιο συχνά από ό,τι σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες.2–4 Αντίθετα, η αμυλοείδωση που σχετίζεται με την άγριας μορφής τρανσθυρετίνη (TTR) είναι μια νόσος των ηλικιωμένων ατόμων.
Προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό
Μετά τον αποκλεισμό κοινών αιτιών κοιλιακής δυσλειτουργίας, όπως η υπέρταση, η μυοκαρδιακή ισχαιμία, η δυσλειτουργία βαλβίδων και η προηγούμενη έκθεση σε τοξίνες και περιβαλλοντικούς παθογόνους παράγοντες, ο καρδιολόγος πρέπει να εξετάσει συστηματικά την πιθανότητα γενετικής προέλευσης της μυοκαρδιοπάθειας.5,6 Το καρδιακό και εξωκαρδιακό ατομικό ιστορικό πρέπει να καταγράφεται, ειδικά όταν υπάρχει πιθανότητα συνδρομικής ή μεταβολικής αιτίας μυοκαρδιοπάθειας (βλέπε ενότητα αφιερωμένη στα συμπτώματα και τη φυσική εξέταση).
Το επόμενο βήμα είναι η λήψη ενός λεπτομερούς οικογενειακού ιστορικού για τον εντοπισμό άλλων μελών της οικογένειας που είναι γνωστό ή ύποπτο ότι πάσχουν από μυοκαρδιακή νόσο ή που έχουν χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν γενετική διαταραχή. Για παράδειγμα, ιστορικό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, καρδιακής ανεπάρκειας, μεταμόσχευσης καρδιάς, βηματοδότη/απινιδωτή, εγκεφαλικού επεισοδίου σε νεαρό άτομο και νόσου των σκελετικών μυών. Αυτή η διαδικασία διευκολύνεται από την κατασκευή ενός οικογενειακού γενεαλογικού δέντρου τριών έως τεσσάρων γενεών. Αυτό απαιτεί χρόνο και δεξιότητες για να δημιουργηθεί, αλλά είναι απαραίτητο καθώς βοηθά στον προσδιορισμό της πιθανότητας οικογενούς νόσου, του πιθανού τρόπου κληρονομικότητας και εντοπίζει άλλα κλινικά χαρακτηριστικά που μπορούν να παρέχουν αιτιολογικές ενδείξεις.
Είναι σημαντικό ότι ένα «αρνητικό» οικογενειακό ιστορικό δεν αποκλείει μια γενετική αιτιολογία, επειδή η νόσος μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας de novo γενετικής μετάλλαξης ή, συχνότερα, μιας μη αναγνωρισμένης μυοκαρδιακής νόσου στην οικογένεια. Επιπλέον, δεδομένου ότι ένα ποσοστό ασθενών με υποψία ιδιοπαθούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας ή υποψίας μυοκαρδίτιδας μπορεί να έχουν μια υποκείμενη φλεγμονώδη διεργασία με ανοσολογική αιτιολογία, είναι σημαντικό να εντοπιστούν μη-καρδιακές αυτοάνοσες ασθένειες στην περίπτωση του δείκτη και στα μέλη της οικογένειας (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος κ.λπ.), καθώς η οικογενής συσσώρευση είναι χαρακτηριστικό της αυτοάνοσης νόσου.
Ένας κύριος στόχος της ανάλυσης του γενεαλογικού δέντρου είναι ο προσδιορισμός του τρόπου γενετικής μετάδοσης. Αυτό όχι μόνο επιτρέπει τον εντοπισμό άλλων κλινικά προσβεβλημένων μελών της οικογένειας, αλλά επίσης βοηθά στη βελτίωση της αρχικής διάγνωσης του δείκτη. Αυτή η πτυχή είναι ιδιαίτερα σημαντική σε οικογένειες με μικτούς φαινοτύπους. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τον τύπο κληρονομικότητας των πιο κοινών μυοκαρδιοπαθειών.
Για περισσότερα: academic.oup.com